W sprawach o błąd medyczny – ale nie tylko, bo we wszystkich postępowaniach, w których sąd, prokuratura czy ZUS badają stan zdrowia pacjenta – dokumentacja medyczna ma kluczowe znaczenie.
Organy i sądy zabezpieczają kompletną dokumentację: nie tylko indywidualną, ale też zbiorową. Ma to na celu udokumentowanie losów pacjenta w placówce od momentu przekroczenia przez pacjenta progu rejestracji, izby przyjęć lub SOR-u, aż do wypisu.
Dokumentacja to najważniejsze źródło wiedzy o przebiegu leczenia. To, co w niej zapisano (lub czego w niej nie ma), jest analizowane później przez prokuratora, sędziego, pacjenta, biegłych sądowych i pełnomocników. Każdy z nich może wyciągnąć z tych samych dokumentów zupełnie inne wnioski.
Jak sporządzać wpisy, aby nawet po wielu latach np. podczas stresującego przesłuchania były pomocne? Oto 5 praktycznych wskazówek:
1. Dbaj o dane do logowania
W dobie Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (EDM) bezpieczeństwo danych do logowania to podstawa. W systemie zostaje ślad cyfrowy. W razie procesu, organ badający dokumentację medyczną będzie widział z dokładnością do sekundy, kto i kiedy dokonał konkretnego wpisu.
Dokonując wpisów w dokumentacji medycznej:
- korzystaj wyłącznie z własnego konta,
- nie udostępniaj nikomu danych do logowania, nie zostawiaj ich w widocznym miejscu,
- nie dokonuj wpisów z konta innej osoby,
- regularnie zmieniaj hasło.
2. Wypracuj własny „schemat” wpisów
Dzięki takiemu nawykowi, nawet po latach, będziesz w stanie odtworzyć tok swojego rozumowania i udowodnić, dlaczego podjąłeś taką, a nie inną decyzję medyczną.
Dobrą praktyką, która procentuje, jest pewien schemat opisu podejmowanych procedur. Chodzi o stałą kolejność opisywania wizyty: np. najpierw wywiad i objawy, potem przebieg wizyty, wykonane badania i na końcu zalecenia.
Znam nawet lekarzy, którzy jako swój „znak rozpoznawczy” traktują przystawianie pieczątki do góry nogami. Dzięki temu po latach od razu wiedzą, że dany wpis zrobili i podpisali właśnie oni.
3. Sporządzaj dokumentację na bieżąco
Wpis powinien powstać niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. W natłoku pacjentów bywa to trudne, ale jest to kluczowe.
Pisząc na bieżąco, ograniczane jest ryzyko pomylenia pacjentów. Pamięć bywa zawodna, zwłaszcza po wielu godzinach dyżuru.
4. Pisz czytelnie
Choć dokumentacja papierowa odchodzi do lamusa, w sprawach dotyczących zdarzeń sprzed lat, nadal jest obecna w aktach sprawy i poddawana analizie.
Legendy o lekarskim piśmie nie wzięły się znikąd, a odczytanie niektórych zapisków niekiedy graniczy z cudem.
Zadbanie o czytelność to Twój interes – nieczytelny wpis rodzi pole do domysłów, interpretacji biegłych lub prostego stwierdzenia „zapis nieczytelny”.
To niekoniecznie musi być korzystne, szczególnie, jeśli z tego nieczytelnego zapisu wynikałoby, że lekarz postępował prawidłowo, a wobec braku dowodów zarzuca mu się, że było przeciwnie.
Czytelność w przypadku dokumentacji elektronicznej to nie kwestia liter, ale jasności przekazu.
5. Pisz zrozumiale dla pacjenta
Część dokumentacji trafia bezpośrednio do rąk pacjenta. Zalecenia należy przygotować w sposób zrozumiały dla pacjenta.
Pacjent musi dokładnie wiedzieć, jak przyjmować leki, gdzie i kiedy odebrać wyniki badań oraz jakie konsultacje ma jeszcze odbyć. To także dowód na to, że pacjent został należycie poinformowany i nie zostały naruszone jego prawa.
Masz wątpliwości, czy prowadzenie dokumentacji w placówce jest bezpieczne pod kątem prawnym? Mogę to zweryfikować. Skontaktuj się ze mną.